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Zu jedem Krankenhaus Besuch gehören Berichte für den Hausarzt.

Ich habe auf den folgenden Seiten meine Berichte von der Aufnahme bis zur Entlassung.

Da ich auf zwei Stationen lag, sind auch zwei Berichte vorhanden.

Es sind alle 8 OPs beschrieben die ich in den 8 Wochen hatte.

Eine 9. OP folgte dann 2009, die war aber nicht mehr ganz so „schlimm“.

 


wir berichten über den stationären Aufenthalt Ihres Patienten vom 03.09.2008 bis 14.09.2008. 
 

Diagnosen: 
1 Proktosigmoidltis bei Colitis ulcerosa  

  1. a (toxisches) Megacolon

Therapie bei Aufnahme: 

Keine Dauermedikation 

Anamnese:  

Der Patient klagt seit über 10 Tagen bestehende Diarrhoe, zuletzt mit 
Blutbeimengungen. Begleitend schildert Rico starke anhaltende 
Unterbauchschmerzen sowie Fieber bis 39C. Unter der bestehenden Symptomatik zeigte sich bei dem Patienten eine reduzierte Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme. Eine antibiotische Therapie wurde bereits durch den 
Hausarzt eingeleitet zeigte jedoch aber keine Besserung der Beschwerden. 

Körperlicher Untersuchungsbefund:  

32-jähriger Mann in deutlich reduziertem körperlichem Allgemeinzustand. Cor 
Herztöne rein und regelmäßig, Herzaktion rhythmisch keine Herzgeräusche, 
RR 135175, Puls 110. Pulmo: Vesikulares Atemgeräusch bds, keine 
Rasselgeräusche Abdomen: diffuser Drückschmerz, meteoristisch geblähtes 
Abdomen, kein Peritonisrnus, keine Resistenzen tastbar, keine Bruchpforten oder Narben. Kopf/Hals, Extremitaler, Nervensystem ohne pathologischen Befund. 


 

Abdomen Sonographie vorn 03.09.2008: 
 

  1. Le Gallenblase, Gallenwege, Milz, Niere rechts. Niere links, Aorta, Prostata unauffällig. Keine Pleura Ergüsse. Parikreas nicht einsehbar. Wenig Aszites in der Morrison-Pouch und interenterisch. Kokarde im linken UB (Sigma) längerstreckig mit Wandverdickung auf 8 mm.

Abdomen Sonographie vorn 04.09.2008: 

Längstreckige Schwellung des linken Colonrahmens, rechtes Colon weniger geschwollen und dilatiert, Dünndarm mit enteritischem Bild, wenig Aszites im Unterbauch und unterhalb der Leber. Leber, Gallenblase, Gallenwege. Milz. Niere rechts, Niere links unauffällig, Pankreas komplett einsehbar und unauffällig 
 

Abdomen Sonographie vorn 05.09.2008: 
 

  1. Gallenblase. Gallenwege. Milz, Niere rechts, Niere links, Aorta unauffällig, keine Pleuraergüsse. Pankreas nicht einsehbar. Wenig Aszites. Die Dickdarmwand Ist vorwiegend linksseitig verdickt Das Lumen des rechtsseitigen Kolon ist weitgestellt.

Abdomen Sonographie vom 04.09.2008: 
 

Bild der floriden Colitis mit ubiquitar hamorrhagescher, entzündlich veränderter Schleimhaut, Fibrinbelägen und Ulcerationen. Entnahme von Biopsien V.a. Colitis ulcerosa. (OA Dr. Trakkades vidit) 
 

Gastroskopie vom 9-9-2008 
 

  1. Kein Ulcus

Rö-Abdomen vom 14.9.2008: 
 

  1. Kein Nachweis freier subphrenischer Luft.
    2. Massiv dilatierter Kolonrahmen bei bekannter Colitis, mit Abbruch der Dilatation Im Bereich des rektosgimoidalen Überganges. Hier möglicherweise Sienosierung (z. B. entzündlich bedingt).
    3. Keine akuten Stauungs- oder Dekompensationszeichen. Keine pneumonischen Infiltrate, möglicher kleinerer Pleuraerguss links basal. 
     

CT-Abdomen vorn 11.9.2008: 
 

  1. Massiv dilatiertes Colon mit Verdickung der Colonwand bei bekannter Colitis ulcerosa.
    2. Ken Hinweis auf eine Perforation
    3. Schmaler perihepatischer Flüssigkeitsraum sowie geringe Flüssigkeit im kleinen Becken. 
    4. Kleiner Pleuraerguss links basal. 
     

Labor: in Kopie beigefügt. 
 

Zusammenfassende Beurteilung: 
 

Stationäre Aufnahme des Patienten aufgrund eines massiv reduzierten Allgemeinzustandes im Rahmen einer seit 10 Tagen bestehenden Diarrhoe, zuletzt mit Blutbeimengungen und starken Bauchschmerzen, v.a. im Bereich des linken Unterbauches. Während des stationären Aufenthaltes zeigte sich in der Sigmoideoskopie eine entzündliche Veränderung des Colon sigmoideum und Rektum. Die bei der Sigmoideoskopie entnommenen Biopsien ergaben das Bild einer entzündlichen Darmerkrankung. Eine Colitis ulcerosa ist bei dem vorliegenden Befallsmuster, d.h. bei solitarem Befall des Rektums und Sigma, wahrscheinlicher als ein M Crohn. die hohe Koloskopie steht jedoch momentan noch aus, da eine Durchführung bei der floriden Entzündung nicht möglich war. Die Gastroskopie war unauffällig 
 

Eine begonnene und (aber 10 Tage fortgesetzte Steroidtherapie. zeitweise in Kombination mit Mesaiazin, zeigte kerne deutliche Besserung der Klinik. die Entzündungswerte Im Labor waren nur sehr langsam rückläufig. Die Frequenz der perianalen Blutungen nahm nur langsam ab. Rico wurde ferner zunehmend anämisch Wir entschlossen uns schließlich zur Durchführung einer parenteralen Ernährung nach ZVK-Anläge. Auch diese Maßnahme brachte nicht die gewünschte Wirkung, die abdominellen Schmerzen wurden zunehmend stärker, sodass bei im CT-Abdomen und Rö-Abdomen vorliegenden Megacolon schließlich die Indikation zur chirurgischen Sanierung bzw. Fistelanlage gesteift wurde Am 14.9.08 erfolgte dazu die Übernahme des Patzenten in die Klinik für Allgemeinchirurgie 


 

Zentrum für Minitmalinvasive Chirurgie 

Sehr geehrte Frau Kollegin, sehr geehrter Herr Kollege, 

wir beichten Ihnen über Rico, der sich vom 14.09.2008 
28.10.2008 bei unserer chirurgischen Behandlung (Station C38A) befand. 
 
Diagnosen:  

1 Toxisches Megakolon bei Colitis ulcerosa mit Durchwanderungsperitonitis 
2 Rektovesikaler Abszess 
3 Bauddeckeninsuffzienz postoperativ 
4 Anastomoseninsuffzienz postoperativ 
5 Postoperative Wundheilungsstörung an der Medianlaparotomie und an der sakralen Wund 
6 Besiedelung mit einem ESBL-Kein mit Isolation des Patenten 
 

Therapie: 
 
 

am 14.09.2008: Pararektanschnitt, Konversion Medlanlaparotomie, Appendektomie, Coecalflstelanlage. Lavage. 
am 15.09.2008: Kolektomie mit endständigem Ileostoma und Verschluss des Rektumstumpfes, Lavage. 
am 21.09.2008: Re-Laparotomie, Abdominallavage, Abszessdrainage rektovesikal, erneuter Bauchdeckenverschluss.  
am 2.3.09.2008:: Sacro-perineale Rektumexstirpation, Debridement; offene Wundbehandlung.
am 29.09.2008: Wunddebridement; Vakuum-Versiegelung. 
am 02.10.2008: Wunddebridement mit Vakuumverbandswechsel. 
am 06.10.2008: Sekundarnaht sacral 
am 17.10.2006: Abszesseröffnung, offene Wundbehandlung bei erneut sakralem Abszess. 

Histologie: 

 

Perineales Rektumexstirpat mit Zeichen einer persistiereden chronisch zum Teil noch hochgradig aktiven Proktitis. Keine itraepitheliale Neoplasie, kein Anhalt für Malignität. 
Subtotales Kolektomiepräperat unter den Bild eines toxischen Megakolons bei chronischer hochgradig aktiver mit Ulcerationen und Pseudopolypen einhergehender Pankolitis in Sinn einer hochgradig aktiven entzündlichen Darmerkrankung. Kein Anhalt für Malignität. 
 

Anamnese und Befund: 

 

Rico wurde notfallmäßig unter dem Bild eines toxischen Megakolons bei bekannter Colitis ulcerosa und Durchwanderungsperitonitis aus Klinik für Onkologie, Gastroenterologie und allgemeine Innere Medizin übernommen. 

 

Untersuchungsergebnis: 

in hoher Keimzahl Klebsiella pneumoniae ssp.pneumoniae 
keine Breitspektrum-Betalaktamasen (ESBL) nachweisbar 
in hoher Keimzahl EsitldI ccli 
keine Breitspektrum-Betalaktamasen (ESBL) nachweisbar 

 

Verlauf: 
 

Nach primärer Entlastung über eine Zökalfistel wurde zunächst die Kolektomie durchgeführt. Es kam zu Heilungsstörungen der Anastomose und der Wunden Im Sakral und Abdominalbereich, so dass o.g. Revisionsoperationen durchgeführt wurden. Im Verlauf zeigte sich eine Besiedelung mit einem ESBL- Keim ,so dass der Patient Isoliert wurde (Klebsiella pneumoniae (ES8L-Stamm)), Der Verlauf gestaltete sich durch die Wundheilungsstörung und notwendigen Revisionsoperationen zögerlich. Im Verlauf erfolgte der Kostaufbau und die Wunde sakral und im Bereich der Medianlaparotomie heilten sekundär. Am 28.10.2008 konnten wir Rico nach erfolgtem Kostaufbau bei granulierenden sekundären Wundheilungen in Ihre weitere Betreuung entlassen. Eine Anschlussheilbehandlung empfehlen wir erst nach Abschluss der sekundären Wundheilung. 

Medikation bei Entlassung:  

Tilidin comp 1-O-1 
Targin 10/5 mg 2-O-2 
Nexium 20 mg O_O-l 
WS 40 Tropfen Bel Bedarf. 
 

Procedere: 
 

Wir bitten um klinische, laborchemische Kontrollen und regelmäßige Wundkontrollen mit Wundspülung im Verlauf. Der Patient Ist angehalten die sekundär verheilenden Wundhöhlen regelmäßig auszuduschen. Wir bitten um Reduktion der Analgetika sobald möglich und um Einleitung einer Anschlusshellbehandlung nach Abschluss der sekundären Wundheilung. Dies wurde durch unseren Sozialdienst bereits mit Patient und Angehörigen besprochen.